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        2020年石家莊市生育險報銷和津貼領取政策

        時間:2020-04-24 13:31

          石家莊市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則政策解讀
          生育險和醫療險合并后,生育保險政策主要變化有:
          一、生育保險醫療費報銷和領取生育津貼待遇等待期。生育醫療費的報銷由原來的不設等待期,調整為用人單位連續繳費滿3個月及以上的,職工享受生育醫療費報銷。女職工生育后享受生育津貼待遇由連續繳費10個月,調整為連續繳費12個月。
          二、靈活就業人員參加生育保險,由原來按照繳費基數0.4%繳納生育保險費,享受生育醫療費報銷,調整為不繳納生育保險費,享受50% 的生育醫療費報銷待遇。
          三、未就業且生育保障制度未覆蓋職工配偶生育、終止妊娠和計劃生育手術醫療費,實行限額報銷,為規定標準的50%,調整為“參加生育保險的男職工未就業配偶,按參保地定額標準的50%享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼待遇;其配偶參加城鄉居民基本醫療保險的,可選擇按照生育保險生育醫療費定額補貼的50%享受待遇或按照城鄉居民基本醫療保險定額報銷規定享受待遇。
          石家莊市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則
          第一章總則
          第一條根據河北省醫療保障局、河北省財政廳、河北省衛生健康委員會、國家稅務總局河北省稅務局《關于印發〈關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的實施意見〉的通知》(冀醫保發〔2019〕12號),《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《河北省人口與計劃生育條例》(以下簡稱《條例》),結合《石家莊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》及我市實際,制定本實施細則。
          第二條城鎮職工生育保險和職工基本醫療保險(以下簡稱兩項保險)合并實施遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體要求。
          第三條兩項保險合并實施后,實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
          第二章實施范圍和對象
          第四條本轄區國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等組織作為用人單位,均列入兩項保險實施范圍。代辦靈活就業人員基本醫保的各級人才交流服務中心、失業保險經辦機構、職業介紹服務中心,以及經人社部門批準成立的其它職業介紹機構(含勞務派遣機構),視為用人單位,列入兩項保險實施范圍。
          第五條本轄區所有參加兩項保險的用人單位在職職工、退休(職)人員,靈活就業人員作為本轄區兩項保險的實施對象。參加兩項保險的用人單位在職男職工、男退休(職)人員的未就業配偶列為生育保險的實施對象。
          第六條兩項保險合并實施后,參保登記手續按照基本醫療保險的登記辦法辦理。
          第三章統籌項目(生育保險部分)
          第七條本實施細則所稱的生育是符合國家、省人口和計劃生育有關政策規定的生育。
          本實施細則所稱的計劃生育手術是計劃生育政策規定的官腔內節育器放置(取出)、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結扎及復通術等。
          第八條生育保險的統籌項目包括下列項目:
         ?。ㄒ唬┓稀稐l例》生育政策規定的生育、意外懷孕、生理原因所致的醫學需要終止妊娠手術的醫療費用;
         ?。ǘ┕賰裙澯鞣胖茫ㄈ〕觯?、皮下埋植(取出)、輸精(卵)管結扎、復通等計劃生育手術的醫療費用;
         ?。ㄈ┙浛h級以上衛生健康部門鑒定確認的計劃生育手術并
          發癥的醫療費用;
         ?。ㄋ模┯萌藛挝话?%費率繳納生育保險費的女職工產假及
          職工計劃生育手術休假期間的生育津貼;
         ?。ㄎ澹┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌椖?。
          第四章基金籌集
          第九條生育保險基金并入基本醫療保險基金,由下列項目構成:
          〈一)用人單位及靈活就業人員繳納的兩項保險費;
         ?。ǘ﹥身棻kU費的滯納金;
         ?。ㄈ﹥身棻kU基金的利息;
         ?。ㄋ模┴斦a貼;
         ?。ㄎ澹┮婪{入兩項保險基金的其他資金。
          第十條兩項保險個人繳費基數統一按城鎮職工基本醫療保險實施辦法規定執行。
          第十一條基本醫保費、生育保險費合并征繳費率標準為:財政撥款的行政、事業組織的費率標準合計為8·4%(基本醫保費率8%,生育保險費率0·4%);企業、非財政撥款事業組織或企業化管理的事業組織、個體經濟組織、民辦非企業單位費率標準合計為9%(基本醫保費率8%,生育保險費率1%),用人單位參保人員個人繳納基本醫保費的費率標準為2%,用人單位參保人員個人不繳納生育保險費。靈活就業人員的基本區保費按繳費基數的8%繳納,靈活就業人員不繳納生育保險費。
          第十二條用人單位和靈活就業人員應按時足額繳納兩項保險費。中斷繳費期間,停止享受兩項保險待遇。中斷繳費在6個月及以內的,按規定補繳兩項保險費及滯納金,補繳后可連續享
          受兩項保險待遇;欠費超過6個月的,恢復繳費時應補繳以往全部欠繳的兩項保險費及滯納金,欠費期間基本醫療保險和生育保險待遇,兩項保險基金不予支付。
          第十三條生育保險與基本醫保合并實施后,費率需要調整時,應根據兩項保險基金收支情況,由市醫療保障局會同市財政局提出調整方案,報市人民政府批準后公布施行。
          第五章待遇及標準
          第十四條參保人員連續繳費滿三個月的享受下列生育保險待遇:
         ?。ㄒ唬┥t療費;
         ?。ǘ┯媱澤中g及并發癥醫療費;
         ?。ㄈ┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌M用。
          第十五條生育津貼待遇。用人單位按時足額繳費、女職工依法合規生育的,財政撥款的行政、事業組織的女職工產假、節育假期間工資按原渠道幫決,不享受生育津貼。按9%費率繳納兩項保險費的用人單位女職工產假及職工計劃生育手術休假期間,按以下規定享受生育津貼:
          1·按9%費率標準繳費的用人單位的參保人員,連續繳費在石家莊市域范圍內,醫保關系轉移前后,按相同費率繳費的,視同連續繳費)滿十二個月(不含補繳時間)生育的,享受生育津貼待遇。本實施細則實施之前生育的按原規定執行。
          2.領取生育津貼期間,生育保險關系轉移到其他統籌地區或職工死亡的,生育保險關系自行終止,從次月起停發生育津貼;職工終止生育保險關系的,從次月起停發生育津貼。
          3·生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘休假天數計算,由經辦機構逐月撥付至用人單位,金額支付給本人,不得侵占或挪用,或者由經辦機構逐月撥付至個人的金融賬戶。
          第十六條發放生育津貼的天數為;
         ?。ㄒ唬言胁粷M4個月終止妊娠的15天;
         ?。ǘ言袧M4個月終止妊娠的2天;
         ?。ㄈ?strong>自然分娩的158天(分娩后新生兒死亡的98天);
         ?。ㄋ模╇y產(胎頭吸引、產鉗助產、臀位助產、臀位牽引)或剖官產的增加15天;
         ?。ㄎ澹┒喟ド?,每多生育一個嬰兒增加15天;
         ?。┓胖?、取出官內節育器的2天;
         ?。ㄆ撸┓胖?、取出皮下埋植劑的3天;
         ?。ò耍﹩为毷┬休斅压芙Y扎的21天;
         ?。ň牛┦┬薪K止妊娠手術同時放置官內節育器的增加2天、
          施行輸卵管結扎的增加10天;
         ?。ㄊ┓煞ㄒ幰幎ǖ钠渌樾?。
          第十七條兩項保險基金支付生育醫療費用(含產前檢查費用),實行定額報銷,標準分別為:
         ?。ㄒ唬?strong>自然分娩2000元;
         ?。ǘ╇y產2500元;
         ?。ㄈ?strong>剖官產3500元;
         ?。ㄋ模言?個月以上終止妊娠2000元;
         ?。ㄎ澹言袧M4個月不滿7個月終止妊娠800元;
         ?。言胁粷M4個月終止妊娠400元。
          第十八條職工計劃生育手術醫療費,實行限額報,限額報標準分別為:
         ?。ㄒ唬┟坷胖茫ㄈ〕觯┕偾粌裙澯餍g,按定點醫療機構三級40元,二級36元,一級及以下32元;
         ?。ǘ┢は侣裰病慈〕觯┬g,每例100元;
         ?。ㄈ﹩为毿休斁芙Y扎術,每例300元;
         ?。ㄋ模﹩为毿休斅压芙Y扎術,每例2000元;
         ?。ㄎ澹┹斁眩┕軓屯ㄐg,每例3500元;
          生育保險制度建立前的計劃生育手術及并發癥醫療費保險基金不予支付。
          第十九條參加職工基本醫療保險的無用人單位靈活就業人員,2020年11月1日前生育的按原規定享受生育保險待遇,2020年11月1日(含)后生育的按本實施細則第十七條、第十八條規定的50%享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。
          第二十條參加生育保險的男職工未就業配偶按本實施細則第十七條、第十八條規定的50%享受生育醫療費待遇,不享受生育津貼。其配偶參加城鄉居民基本醫療保險的,可選擇按照生育保險生育醫療費定額補貼的50%享受待遇或按照城鄉居民基本醫療保險限額報規定享受待遇。
          第二十一條赴港澳臺和國外生育的,生育醫療費由個人負擔,按本實施細則規定享受生育津貼待遇。
          第二十二條兩項保險基金不予支付下列生育、計劃生育手術醫療費用:
         ?。ㄒ唬┲委煵辉邪Y、早孕反應及保胎的;
         ?。ǘ┮蚍缸?、酗酒、自傷、他傷造成妊娠終止的;
         ?。ㄈ儆谛律鷭雰旱?;
         ?。ㄋ模┮蜥t療事故所致的;
         ?。ㄎ澹┎环稀稐l例》規定的生育條件未采取長效避孕措施終止妊娠的;
         ?。┎环蠂一蚴∪丝谂c計劃生育政策規定生育的;
         ?。ㄆ撸┰趪饣蛘呦愀?、澳門特別行政區以及臺灣地區生育和實施計劃生育的;
         ?。ò耍┪唇浥鷾首孕谢謴蜕中g的;
         ?。ň牛┎粚儆诨踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄規定項目的;
         ?。ㄊ┢渌麘斢蓚€人負擔的。
          第二十三條參加生育保險的職工因生育、終止妊娠出現合并癥或并發癥的合規醫療費用,按職工基本醫療保險有關規定執行。
          第六章就醫管理與醫療費結算
          第二十四條職工生育及計劃生育手術就醫實行定點醫療辦法,職工生育應在本市設置有產科的基本醫保協議醫療機構就醫;職工計劃生育相關項目應在本市協議婦幼保健計劃生育務機構或具有計劃生育服務資質的醫保協議醫療機構就醫。就醫應出示社會保障卡、生育證或生育登記憑證〈以下簡稱生育憑證)和相關手續。醫療機構應對女職工生育、計劃生育醫療單獨管理,提供生育或計劃生育醫療服務時應執行基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄的有關規定。協議醫療機構診療結束后應將生育憑證復印件留存入病歷。
          第二十五條職工生育醫療費按照規定在協議醫療機構出院即時結算,生育醫療費中應由個人負擔的,由本人現金或基本醫保個人賬戶結算,應由兩項保險統籌基金支付的由協議醫療機構記賬結算;符合國家生育政策但因生育憑證信息不匹配等原因不能即時結算的,先由本人全額現金墊付,出院后由用人單位到經辦機構按規定報銷。協議醫療機構應合理診療,控制生育醫療費不合理增長。
          第二十六條常駐外地女職工生育及職工計劃生育手術,應到本人駐地選擇有產科的基本醫保協議醫療機構就醫,醫療費先由個人墊付,治療終結后,由用人單位為其辦理醫療費申報手續。
          第二十七條女職工因特殊原因在非統籌區流產或生育的,應選擇有產科的基本醫保協議醫療機構住院就醫,發生的醫療費先由個人墊付,治療終結后,由用人單位為其辦理醫療費申報續。
          第二十八條男職工未就業配偶生育或計劃生育手術應在當地鄉鎮及以上醫保協議醫療機構醫,醫療費先由個人墊付,治療終結后,由男職工所在單位為共辦理醫療費申報手續。待條件成熟后也可在協議醫療機構即時結算。
          第二十九條在非醫保協議醫療機構生育或計劃生育產生的醫療費用,兩項保險基金不予支付。
          第三十條計劃生育手術并發癥直接按照職工基本醫療保險的規定支付。
          第七章待遇申報與費用撥付
          第三十一條職工全額墊付的生育醫療費(含計劃生育手術)及申報生育津貼待遇,在診治終結后,由用人單位憑以下資料向經辦機構及時申請報銷,待遇申報時間不得晚于第二個年度的六月份。
          1.住院醫療費收據或門診醫療費收據;
          2·出院記錄或門診病歷記錄;
          3·費用明細(限計劃生育手術、生育并發癥合并癥)。
          第三十二條女職工因特殊原因在非參保地發生的住院生育醫療費,除需提供第三十一條資料外,還需提供住院病案首頁。
          第三十三條男職工未就業配偶報生育醫療費(含計劃生育手術),除需提供第三十一條資料外,還需提供本人結婚證和未就業個人承諾。
          第三十四條對用人單位申報的職工及職工配偶生育保險待遇,經辦機構應及時審核,將準予支付的費用撥付至用人單位,由用人單位支付給職工本人,不得侵占和挪用。靈活就業人員的生育保險待遇費用由經辦機構撥付至本人的金融賬戶。
          第八章基金管理
          第三十五條兩項保險合并實施前,仍執行現行政策不變。合并實施后,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度,加強對基金的管理和監督,建立健全基金風險預警機制,科學設定風險閾值,防范基金風險和轉嫁風險,提高基金使用效率,確?;鸢踩\行。
          第九章部門職責
          第三十六條市醫療保障行政部門負責職工基本醫療和生育保險政策規定的制訂及貫徹落實;負責職工基本醫療和生育保險政策規定執行情況的監督、檢查和考核??h(市、區)醫療保障行政部門負責本縣市職工基本醫療和生育保險政策的貫徹落實;負責本縣市職工基本醫療和生育保險政策規定執行情況的監督、檢查和考核。
          第三十七條經辦機構負責職工基本醫療和生育保險參保登記,基金的籌集、支付和管理等經辦工作。市級經辦機構負責對各縣(市、區)經辦工作的指導、培訓、評估和稽查。
          第三十八條財政部門負責職工基本醫療和生育保險兩項保險基金的管理和監督,負責向經辦機構劃撥基本醫療和生育保險醫療費結算資金。
          職工基本醫療和生育保險兩項保險費由稅務部門征收。
          審計部門按計劃對市兩項基金實施審計。
          衛健部門負責加強各級醫療機構建設,規范醫療機構診療行為,合理制定分級診療規范、流程等其他工作。
          第三十九條銀行和其他金融機構應配合經辦機構查詢用人單位存款賬戶;按照縣級以上有關行政部門作出的劃撥醫療保險和生育保險費的決定及時劃撥社會保險費。
          第四十條協議醫藥機構按照政策規定承辦醫藥服務、生育保險服務、及時上傳就醫信息、配合經辦機構監督檢查等工作。
          第十章法律責任
          第四十一條經辦機構、協議醫療機構、用人單位、參保個人等違反《中華人民共和國社會保險法》的,按照有關規定處理。
          第十一章附則
          第四十二條本實施細則涉及的生育保險統籌項目及保障水平,國家、省有新規定的,按國家、省規定執行。
          第四十三條本實施細則自2019年12月26日起實施,各縣(市)生育保險相關政策同時廢止。原有文件中與本《實施細則》不一致的,以本《實施細則》為準。

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